CONSENTIMENTO INFORMADO E INFORMAÇÕES SOBRE O PROCEDIMENTO DE POSTECTOMIA

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Por este instrumento particular o(a) paciente ___________________________________ ou seu responsável Sr.(a)___________________________________________________, declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a)___________________________________, inscrito(a) no CRM-______________ sob o nº_____________para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 59º do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:

 

DEFINIÇÃO: retirada de excesso de prepúcio do pênis como forma de tratamento da redundância de prepúcio, fimose, parafimose ou balanopostite de repetição (CID – N47.0)

 

COMPLICAÇÕES:

1. Deiscência dos pontos da sutura.

2. Infecção local requerendo tratamento clínico ou cirúrgico.

3. Fístula uretral com saída da urina por orifício abaixo da glande.

4. Estenose do meato uretral requerendo dilatações ou futuros procedimentos cirúrgicos.

5. Edema, hematoma ou linfedema.

6. Necrose da pele e/ou da glande.

7. Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica-grosseira).

 

Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que existem alternativas para tratar o meu problema mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a Postectomia é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo.

 

 

Data: _________/________________________/___________

 

 

Assinatura do paciente ou responsável:_________________________________________

Nome: ______________________________________ R.G.: ________________________

 

Testemunha: ____________________________________R.G.: _____________________

 

Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.