Epidemiologia

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Classificação:

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-HPB microscópica ou histológica = hiperplasia dos componentes estromal e epitelial da próstata

-50% dos homens > 50 a (autópsia)

-90% dos homens > 80 a (autópsia)

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-HPB macroscópica = aumento do volume da próstata secundária a proliferação epitelial e estromal

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-HPB clínica = sintomas decorrentes do aumento prostático

-40% dos homens > 80 a

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Ocorrência

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•Tamanho da ptt aumenta com a idade, até atingir 20 g aos 20 anos

•Após, ptt aumenta SE processo de HPB instalado

•HPB inicia-se aos 30 anos (4ª década)

•Velocidade de crescimento, o peso duplica:

•A cada 4,5 anos – 31 a 50 anos

•A cada 10 anos – 51 a 70 anos

•A cada 100 anos - > 70 anos

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Fatores de Risco

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•Idade*

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•Presença de testículos*

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•Obesidade / Síndrome metabólica

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•Tabagismo

   •Sem relação, estudo PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial

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•Raça

   •Incerto

   •Negro > branco > amarelo

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•Hereditariedade

   •Gêmeos monozigóticos tem risco 3,3x maior do que dizigóticos

   •Transmissão de genes dominantes

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•Vasectomia

   •Sem relação

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•Atividade sexual

   •Sem relação

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•Cirrose Hepática

   •< HPB, < testosterona / DHT, < PSA

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Etiopatogenia da HPB

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Influência da testosterona / andrógenos sobre a próstata

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-O desenvolvimento normal da próstata inicia-se no período fetal =

ação indutiva da testosterona sobre elementos epiteliais do seio urogenital

-Período de quiescência

-Outro período de crescimento, logo depois da puberdade, até atingir seu tamanho normal de 20g, aos 20 anos = ação indutiva da testostetona

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-Explicação = indivíduos com deficiência congênita da 5-alfa-redutase = ausência do desenvolvimento da próstata

-Enzima que transforma a Testosterona em 5-alfa-Diihidrotestosterona – DHT (metabólito final que modula os efeitos biológicos da testosterona)

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-Enzima 5aRedutase – local = membrana nuclear

-Converte Test em DHT

-DHT se liga a receptores androgênicos (RA) – no núcleo

-

-Complexo DHT – RA à

-Se liga ao DNA, região dos genes sensíveis aos andrógenos = HRE

Ligação = ATIVIDADE MITOGÊNICA = TRANSCRIÇÃO dos genes sensíveis aos andrógenos, com a síntese de PROTEÍNAS que modulam a proliferação e a secreção de células prostáticas

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Influência dos fatores de crescimento (growth factors ou GF)

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-Peptídeos que tem potente ação estimuladora sobre as células prostáticas

-atividade mitogênica mais potente que a DHT

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-Fatores estimuladores = EGF*(epidermal), TGF-alfa, FGF, KGF, IGFI, IGFII

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  (fator inibidor = TGF-beta* = indução da apoptose)

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Interação estroma-epitelial

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-RA e 5aRed são encontrados no epitélio glandular e estroma = sensíveis a ação do DHT

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-Crescimento da próstata = efeito indutivo das células do ESTROMA, sob influência dos androgênica (DHT), produzem mediadores que atuam sobre o EPITÉLIO = ativação de genes para produção de proteínas e multiplicação celular

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-Mediadores da interação Estroma – Epitélio =

-GF, principal = EGF (epidermal)

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Papel do estrógeno

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-Receptores estrogênicos são encontrados nas células do estroma prostático

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-Capacidade de induzir genes diferentes dos influenciados pelo DHT, e promover efeito SINERGÍSTICO adicional sobre a produção de GF

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-Homens > 50 anos = aumenta a relação estradiol / testosterona

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Estrutura funcional dos dutos prostáticos

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-EPITÉLIO glandular = ácinos + dutos prostáticos

   -Dutos prostáticos

     -30-50 unidades na ptt normal

     -3 regiões

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-Homeostasia prostática =

   -proliferação e inibição celular

   -Processo intermediado pelas células do ESTROMA

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Desenvolvimento do HPB

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-Desequilíbrio dos GF estimuladores e inibidores

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-Desequilíbrio da relação estroma-epitelial

-Instalando-se um perfil funcional parecido com o do período fetal / embrionário = células estromais exercem ação indutiva sobre epitélio

​

-McNeal, “redespertar da capacidade embriônica” (reawakened embryonic capacity)

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ANATOMIA PRÓSTATA

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Histologia

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-2 componentes:

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-1. Epitélio glandular

-Ácinos e dutos

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-2. Estroma

-Elementos fibromusculares

-Matriz proteica

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(Peso da ptt com HPB:

- Estroma = 50-60% / Epitélio = 12-20% / restante do peso ptt = 25% = tecido vascular, linfáticos, nervos, edema )

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Divisões (McNeal, 1968)

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1.Zona periférica (75%)

- Maior parte dos CAs

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2.Zona de transição (5%)

- Maior parte da HPB, 20% dos CAs

​

3.Zona central (20%)

- Atravessada pelos ductos ejaculadores

- Deriva dos dutos de wolff = baixa incidência de CA

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4.Estroma fibromuscular anterior

- Sem qualquer estrutura glandular

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5.Esfíncter pré-prostático

- Impede a ejaculação retrógrada

 

 

 

 

 

 

 

 

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Patologia da HPB – Aspectos histológicos

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-Proliferação de nódulos na área que circunda a uretra (alterações histológicas – a partir da 4ª década, primeiros nódulos)

-Nódulos podem ser formados:

   -Hiperplasia glandular ou Hiperplasia do estroma

​

 

-Nas próstatas pequenas ou indivíduos jovens =

   -prevalecem nódulos de estroma (local = região periuretral)

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-Próstata mais volumosas ou homens mais velhos =

   -predomínio de nódulos glandulares (local = z. transição)

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Aspectos fisiopatológicos da HPB

​

 

-Obstrução uretral funcional ou dinâmica

   -Colo vesical, cápsula prostática e estroma fibromuscular = ricos em receptores Alfa-1 adrenérgicos

   -Hiperatividade do sistema autonômico simpático

   -Jovens, ptt < volume, hiperplasia tipo estromal

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-Obstrução mecânica ou estática

   -Crescimento prostático significativo

   -Mais idosos, ptt > volume, hiperplasia tipo glandular

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Alterações Vesicais

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-OIV à hipertrofia da musculatura bexiga (espessamento e trabeculações – Bexiga de Esforço)

   -eliminação quase normal da urina

   -Q max preservado as custas de aumento Pr Ves.

   -25-40% com OIV apresentam Q max > 17ml/s

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   -Alterações na inervação vesical

     -Sintomas miccionais irritativos

     -Quadro de instabilidade vesical

     -50-80% dos pacientes com HPB apresentam sintomas irritativos urinários, e 20% persistem com os sintomas apos tto cx

​

-Persistência da OIV e distensão da bexiga

   -Fibrose progressiva local

   -Substituição das fibras musculares por colágeno

   -Acúmulo de urina, aumento RPM

​

     -R.U. Crônica à Detrusor hipotônico >

       -redução Pr. Ves., preserva trato alto

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       -(quando tônus vesical mantém-se elevado:

          -aumento Pr. Ves., dilatação e lesão do trato alto)

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Manifestações clínicas

​

 

-STUI / LUTS / Prostatismo

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-Sintomas obstrutivos (esvaziamento) – 70-80%

-Sintomas irritativos (armazenamento) – 50-70%

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História Natural

 

-Os sintomas são OSCILANTES, com períodos de remissão e exacerbação (explicação = oscilações do tônus muscular liso ao nível da ptt)

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-Paciente procura médico em período de exacerbação clínica dos sintomas, recebe tratamentos de ação duvidosa, melhora NATURALMENTE / ESPONTANEAMENTE, e fica a impressão de ter se beneficiado do tratamento

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-Porém, de um modo geral, é uma doença PROGRESSIVA relacionada à idade

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Complicações

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-Litíase vesical (3,4%)

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-Por: estase local ou impossibilidade de eliminar cálculos renais

-Mesmo assintomático = tto cirúrgico

-Aumento do risco de hematúria, ITU sintomática e IRA obstrutiva

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-ITU / Prostatite aguda

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-Por: 

   -colonização prostática; urc negativa, colonização bacteriana apenas na ptt

   -urina residual

-RUA por edema prostático

 

-Falência do detrusor 

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   -Substituição do músculo detrusor por colágeno

   -Investigação é feita por avaliação do RPM (mais fidedigno avaliar com cateterismo em relação o US)

   -Critério para avaliar RPM

     -varia muito em um mesmo indivíduo

     -variações tônus da musculatura ptt e esfíncter

     -mudanças temporais na força do detrusor

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-Retenção urinária aguda (1-20%)

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   -Etapa final do processo obstrutivo uretral, prognóstico ruim

   -Causa:

     -Infarto prostático (RUA sem causa aparente, edema local regride em 3-4 dias, retorno micção espontânea após SVD)

     -Medicações: vasoconstritores, parassimpaticolíticos, anticolinérgicos

     -anestesia

     -ITU / prostatite aguda

     -distensão súbita e exagerada da bexiga

       (libação álcool, diurético)

   -70-85% - nova RUA apos 1-3 meses; evoluem para tto cirúrgico

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-Insuficiência renal aguda – (1-3 %)

   (IRA obstrutiva ou IR pós renal)

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   -Complicação grave

   -50% hidronefrose silenciosa

   -5% dos pacientes com HPB apresentam dilatação do trato urinário superior, mas sem IR

   -HPB + IR = Índice de mortalidade hospitalar é maior quando submetido à tto cx

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-Hematúria macroscópica

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   -Somente 5% Hematúria + HPB = outra doença urológica

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   -95% = doença ptt, sem significado relevante

   -Alguns com coágulos à RUA

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   -Causa:

     -ruptura de vasos da mucosa uretral que reveste a ptt

     -algum tempo apos cx ptt

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Quantificação dos sintomas

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Diagnóstico Diferencial

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A) Doenças com sintomas urinários irritativos

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-Doenças neurológicas

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-SNC:

-AVC, cirurgias neurológicas, Parkinson, tumores, demência

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-Medula espinhal:

-TRM, hérnia de disco, tumores

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Bexiga do Idoso

​

 

-Alterações estruturais parecidas com a OIV

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-Isquemia progressiva / crônica da bexiga

  -> alterações das ptns contráteis das fibras musculares

  -> deposição local de colágeno

  -> desaparecimento das terminações nervosas vesicais

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-Idosos > 70 anos, STUI predomin. Irritativos = EUD, antes tto cx

  -25-50% não tem OIV / HPB significativa

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Inversão do ritmo urinário

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-Alguns homens idosos, sem ICC, edema periférico ou IR, apresentam inversão do ritmo urinário = noctúria

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B) Doenças com sintomas urinários obstrutivos

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  - Estenose de uretra

 

  - Obstrução do colo vesical (disfunção do jovem)

 

  - Atonia de bexiga

  - DM, desnutrição, alcoolismo, cirurgia do reto

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Exame físico (avaliação HPB)

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-TR

-avaliar volume (subestima), CA?

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-Exame neurológico dirigido

 

  -tônus do esfíncter retal, reflexo bulbo-cavernoso, função motora e sensitiva dos mmii

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-   Parcial de urina

  - apenas 5% com HPB – outras doenças associadas

 

  - leucocitúria = URC

  - hematúria = US ou cistoscopia

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-Creatinina

-AUA não recomenda de rotina (baixa incidência)

-Apenas 1-3% HPB tem IR

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PSA

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-Identificado por Hara, em 1971, no líquido seminal

-Glicoproteína produzida exclusivamente pela próstata

-Enzima do grupo das kalicreína

-Peso molecular: 30-40 quilodáltons (30-40KDa)

-Cadeia única de 237 aminoácidos

-Gene responsável pela síntese está no cromossomo 9

-Meia-vida: 2,2 a 3,2 dias

-Função: liquefação do coágulo seminal

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-Cada grama de HPB = eleva PSA 0,3 ng/mL

-Cada grama de CA = eleva PSA 3,5 ng/mL

-Célula tumoral:

-Produz 10x mais PSA xx OU xx ocorre mais LISE CELULAR ??

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-A produção do PSA pelas células prostáticas é regulada por genes cuja expressão é controlada por andrógenos (Test., DHT)

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-PSA livre

-PSA conjugado (ptns plasmáticas = antiquemotripsina)

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-Câncer = < PSA livre

-PSA não é inativado ao sair da célula tumoral prostática, logo, liga-se + às ptns plasmáticas

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-Câncer = Relação PSA livre / PSA total é MENOR que HPB

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Fatores que influenciam o PSA sérico

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-TR

-Não altera de forma significativa

-Até 24hs

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-Massagem prostática

-Pode duplicar PSA

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-Prostatite e Infarto prostático

-Pode atingir valores até 80 ng/mL

-Retorno a valores basais após 4 semanas

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-Biópsia de próstata e RTU próstata

-Elevação até 50 x

-Retorno a valores basais após 3-30 dias, média 17 dias

-Colher PSA controle - postergar min. 6 semanas

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-Trauma prostático persistente (exercícios extenuantes com bicletas ou trauma perineal prolongado por bancos duros)

-Controvérsia (relatos com elevação até 3.000ng/mL, outros não)

-Todo paciente com PSA inexplicavelmente elevado = questionar sobre traumas da região perineal

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-Finasterida

-Tipo 2

-Reduz PSA 50% 6-12 meses

-Cuidado ao calcular real valor PSA

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-Dutasterida

-Tipo 1 e 2

-Reduz PSA 60% 2 anos e 66% 4 anos