Cálculo Renal

Cálculo Renal – Litíase Urinária

 

A formação de cálculos (“pedras”) no trato urinário é muito prevalente. Acomete de 8 -12% das mulheres e de 10 – 15% dos homens, sendo comum a ocorrência aumentada entre indivíduos da mesma família.

 

Os 4 tipos mais comuns de cálculos são constituídos em ordem decrescente de frequência: cálcio, estruvita, ácido úrico e cistina

 

De forma geral, deve-se entender a formação de cálculos como um desequilíbrio entre soluto e solvente. Soluto é a substância dissolvida e solvente é a substância que o dissolve, exemplo, em uma mistura de sal e água, o sal é o soluto, ou seja, a substância a ser dissolvida, e a água é o solvente.

O desequilíbrio entre a solubilidade dos sais minerais (soluto) dissolvidos na urina, que podem estar em excesso (dieta rica em sal) e a quantidade de líquido que carreia este sais minerais, como os solventes sangue e a urina, que podem estar reduzidos (desidratação, dieta com pouca ingesta de líquidos) leva a maior facilidade em agregação destes cristais e a formação dos cálculos

 

A principal causa relacionada aos pacientes formadores de cálculos de cálcio é a hipercalciúria absortiva, responsável por aproximadamente 75% de todas as causas de litíase urinária, ou seja, uma predisposição aumentada de absorção intestinal de cálcio, culminando em aumento do cálcio sanguíneo (hipercalcemia), e subsequentemente no cálcio urinário (hipercalciúria).

Neste caso, para evitar a formação dos cálculos de cálcio, recomenda-se uma ingesta aumentada de fluidos (2 a 3 litros/dia), como água e suco de frutas cítricas (o citrato é um inibidor da formação de cálculos), redução da ingestão de proteínas (carne de origem animal principalmente), redução do sal na dieta, além da ingesta de fibras e exercícios físicos regulares

 

Os cálculos de estruvita estão relacionados com infecção urinária, principalmente pela bactéria Proteus mirabilis, responsável pela síntese de urease e formação de grandes cálculos renais, que eventualmente podem ocupar a pelve e todos os cálices do rim, conhecidos como cálculos coraliformes.

 

Os cálculos de ácido úrico formam-se em urina de pH ácido (diferente dos citados anteriormente). Ácido úrico é o produto final do metabolismo das purinas (resultantes da quebra de aminoácidos presentes nas proteínas do organismo e nos alimentos), encontra-se circulante no sangue, está presente nas articulações e é eliminado predominantemente pelos rins. Estes cálculo, ocorrem em paciente com excesso de ácido úrico na urina (hiperuricosúria), geralmente paciente glutões e com história de gota, com hábitos dietéticos de ingestão de grandes quantidades de proteínas, principalmente de origem animal, como miúdos, bacon, carne de cabrito e vitela, bebidas alcóolicas como cerveja, peixes como sardinha, anchova, bacalhau e salmão, sucos de frutas (não contêm purinas, mas são ricos em frutose, o que também aumenta o ácido úrico), e outros alimentos, tais como castanha de caju, amendoim, nozes, couve-flor, espinafre, ervilha, feijão, camarão. Deve-se ter restrição do consume destes alimentos citados.

 

O diagnóstico do tipo de cálculo pode ser obtido com o estudo metabólico da urina de 24hs, ou até mesmo, a análise cristalográfica do próprio cálculo.

 

Os exames de imagem utilizados são: raios-x, ultrassom e tomografia computadorizada de abdomen, sendo o último o que apresenta a melhor acurácia na detecção de calculos urinários, aproximadamente 98%.

 

O tratamento dos cálculos depende de sua localização e tamanho.

 

Os cálculos são formados nos rins e, assim como a urina, são eliminados para o meio externo passando pelo ureter, bexiga e uretra.

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 Fig. 1: Imagem demonstrando cálculos renais bilaterais e cálculo em ureter distal direito.

Cálculos causam sintomas, quando obstruem o fluxo urinário e impactam-se no ureter, levando a dilatação à montante (hidronefrose), o que gera a distenção e irritação da cápsula renal, e dor na região lombar, assim como, náuseas e vômitos, devido a inervação de origem em comum entre cápsula renal e trato gastrointestinal.

 

Na maioria dos casos, não se necessita de tratamento intervencionista ou cirúrgico, pois ocorre a sua eliminação espontânea.

 

Cálculos renais e ureterais assintomáticos de até 6mm, geralmente não necessitam de nenhum tratamento cirúrgico, somente as orientações nutricionais citadas anteriormente, assim como a terapia expulsiva medicamentosa (cálculos ureterais distais pequenos).

 

Os procedimentos intervencionistas atuais são minimamente invasivas, com nenhum corte externo (litotripsia extracorporeal ou ureterorrenolitotripsia) ou corte mínimo na altura do rim (nefrolitotripsia percutânea)

 

Cálculos renais e ureterais maiores, sintomáticos, obstrutivos, necessitam ser tratados.

 

Cálculos renais e de ureter proximal, de 10 a 20mm, pode-se utilizar a litotripsia extracorpórea.

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Fig. 2: Equipamento de nefrolitotripsia extracorpórea por ondas de choque

Em caso de insucesso, outra opção seria a ureterorrenolitotripsia flexível, com auxílio de fonte de energia a laser

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 Fig. 3: Aparelho utilizado para ureterorrenolitotripsia flexível – ureterorrenoscópio flexível

Cálculos renais maiores de 20mm, como os cálculos coraliformes, opta-se geralmente pela nefrolitotripsia percutânea, com auxílio de fonte de energia balística ou ultrassônica.

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  Fig. 4: Aparelho utilizado para nefrolitotripsia percutânea – nefroscópio

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 Fig. 5: Raios-x simples de abdome evidenciando cálculo coraliforme em rim direito (acima); pós-operatório de nefrolitotripsia percutânea (abaixo).

Cálculos ureterais distais beneficiam-se da ureterorrenolitotripsia rígida, com auxílio de fonte de energia balística ou laser.

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 Fig. 6: Aparelho utilizado para ureterorrenolitotripsia rígida – ureterorrenoscópio rígido; vídeo da cirurgia (abaixo)

Casos raros e especiais, pode-se realizar as cirurgias por videolaparoscopia ou mesmo aberta (convencional).

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Fig. 7: Raios-x simples de abdome evidenciando cálculo coraliforme completo em rim esquerdo, e cálculo em ureter distal esquerdo (acima); pós-operatório de nefrolitotomia aberta (abaixo).

Após cada procedimento cirúrgico para remoção de calculos urinários, recomenda-se manter um catéter duplo J no interior da via urinária manipulada, o qual permanecerá temporariamente. Ocasionalmente resulta um certo desconforto na região lombar do paciente, desconforto para urinar e as vezes até mesmo hematúria (sangue na urina).

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  Fig. 8: Imagem e raios-x simples de abdome evidenciando catéter duplo J normoposicionado em via excretora esquerda

Maurício F. L. e Marchese